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Responsable légal n°1 (à compléter si mineur)
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Responsable légal n°2 (à compléter si mineur)
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Autre personne à prévenir en cas d'urgence
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Autorisations
Autorisations parentales
Choisissez
J'agis en tant que responsable légal et j'autorise le mineur nommé ci-dessus à pratiquer les disciplines proposées au Patin Club Lesnevien.
J'atteste être majeur et réaliser seul mon dossier d'inscription.
Autorisations diverses
Diffuser et utiliser l'image du patineur à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.
Placer le patineur dans un groupe encadré par un entraîneur mineur sous la condition qu'un adulte soit présent durant la séance.
Pour le président, l'entraîneur (majeur) ou l'animateur (majeur) à prendre les mesures nécessaires en cas de blessure.
Prendre en charge le patineur pour les déplacements dans le cadre des entraînements et des compétitions.
Assurances
Garantie de base individuelle accident FFRS (Recommandé - 1.45€ déjà inclus dans la licence)
Choisissez
Je ne souhaite pas y adhérer et m'engage à fournir une attestation d'assurance individuelle accident le jour de l'inscription
Je souhaite y adhérer
Garanties complémentaires (Facultatif - capital décès, capital invalidité et indemnité journalière)
Choisissez
Je ne souhaite pas y souscrire
Je souhaite y souscrire et m'engage à établir moi-même les formalités d'adhésion
Entraîneur / Responsable du club (à compléter si concerné)
Honorabilité
J'accepte que les éléments constitutifs de mon identité soient transmis aux services de l'État afin qu'un contrôle de mon honorabilité soit effectué
Diplômes obtenus
Arbitre - Rink
BEF - Brevet Entraîneur Fédéral
BIF - Brevet Initiateur Fédéral
CQP - Certificat de Qualification Professionnelle
Juge Artistique
Juge Roller
PSC1 - Prévention et Secours Civiques
SST - Sauveteur Secouriste du Travail
Location de patins
Pointure
Pass'sport
Code Pass'sport à indiquer pour les bénéficiaires afin d'obtenir la réduction
Archives 2023-2024
Nom de naissance
Lieu de naissance - Ville
Lieu de naissance - Département
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Photo d'identité
Certificat médical OU Attestation sur l'honneur de réponse par "Non" au QS Sport
Nom
Prénom
Email
Téléphone
Nom
Prénom
Email
Téléphone
Nom
Prénom
Téléphone
Autorisations parentales
Choisissez
J'agis en tant que responsable légal et j'autorise le mineur nommé ci-dessus à pratiquer les disciplines proposées au Patin Club Lesnevien.
Je réalise mon propre dossier d'inscription et j'atteste être majeur.
Autorisations diverses
Diffuser et utiliser l'image du patineur à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.
Placer le patineur dans un groupe encadré par un entraîneur mineur sous la condition qu'un adulte soit présent durant la séance.
Pour le président, l'entraîneur (majeur) ou l'animateur (majeur) à prendre les mesures nécessaires en cas de blessure.
Prendre en charge le patineur pour les déplacements dans le cadre des entraînements et des compétitions.
Garantie de base individuelle accident FFRS (Recommandé - 0.90€ déjà inclus dans la licence)
Choisissez
Je ne souhaite pas y adhérer et m'engage à fournir une attestation d'assurance individuelle accident le jour de l'inscription
Je souhaite y adhérer
Garanties complémentaires (Facultatif - capital décès, capital invalidité et indemnité journalière)
Choisissez
Je ne souhaite pas y souscrire
Je souhaite y souscrire et m'engage à établir moi-même les formalités d'adhésion
Honorabilité
J'accepte que les éléments constitutifs de mon identité soit transmis aux services de l'État afin qu'un contrôle de mon honorabilité soit effectué
Diplômes obtenus
Arbitre Rink Hockey
BEF - Brevet Entraîneur Fédéral
BIF - Brevet Initiateur Fédéral
CQP - Certificat de Qualification Professionnelle
Juge Artistique
Juge Roller
PSC1 - Prévention et Secours Civiques
SST - Sauveteur Secouriste du Travail
Pointure
Archive 2022 - 2023
Nom de naissance 2223
Lieu de naissance - Ville 2223
Lieu de naissance - Département 2223
Téléphone 2223
Photo d'identité 2223
Certificat médical OU Attestation de réponse par "Non" au QS sport 2223
Nom 2223
Prénom2223
Email2223
Téléphone2223
Nom 2223
Prénom2223
Email2223
Téléphone2223
Nom 22-23
Prénom 2223
Téléphone2223
Autorisations parentales 22-23
Choisissez
J'agis en tant que responsable légal et j'autorise le mineur nommé ci-dessus à pratiquer les disciplines proposées au Patin Club Lesnevien.
Je réalise mon propre dossier d'inscription et j'atteste être majeur.
Autorisations diverses 22-23
Diffuser et utiliser l'image du patineur à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.
Placer le patineur dans un groupe encadré par un entraîneur mineur sous la condition qu'un adulte soit présent durant la séance.
Pour le président, l'entraîneur (adulte) ou l'animateur (adulte) à prendre les mesures nécessaires en cas de blessure.
Prendre en charge le patineur pour les déplacements dans le cadre des entraînements et des compétitions.
Honorabilité 22-23
J'accepte que les éléments constitutifs de mon identité soit transmis aux services de l'État afin qu'un contrôle de mon honorabilité soit effectué
Règlement intérieur 22-23
En cochant cette case, j'atteste avoir prit connaissance du règlement intérieur et l'accepter.
Archive 2021-2022
État du dossier - 2021-2022
Choisissez
Nouvelle inscription
Réinscription
Type d'inscription - 2021-2022
Choisissez
Nouvelle inscription
Réinscription
Nom de naissance - 2021-2022
Lieu de naissance - Ville - 2021-2022
Lieu de naissance - Département - 2021-2022
Téléphone - 2021-2022
Photo d'identité - 2021-2022
Certificat médical OU Attestation de réponse par "Non" au QS sport - 2021-2022
Nom - Responsable n°1 - 2021-2022
Prénom - Responsable n°1 - 2021-2022
Email - Responsable n°1 - 2021-2022
Téléphone - Responsable n°1 - 2021-2022
Nom - Responsable n°2 - 2021-2022
Prénom - Responsable n°2 - 2021-2022
Email - Responsable n°2 - 2021-2022
Téléphone - Responsable n°2 - 2021-2022
Nom à prévenir en cas d'urgence - 2021-2022
Prénom à prévenir en cas d'urgence - 2021-2022
Autorisation parentale - 2021-2022
J'agis en tant que responsable légal et j'autorise le mineur nommé ci-dessus à pratiquer les disciplines proposées au Patin Club Lesnevien.
Je réalise mon propre dossier d'inscription et j'atteste être majeur.
Autorisations diverses - 2021-2022
Diffuser et utiliser l'image du patineur à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.
Placer le patineur dans un groupe encadré par un entraîneur mineur sous la condition qu'un adulte soit présent durant la séance.
Pour le président, l'entraîneur (adulte) ou l'animateur (adulte) à prendre les mesures nécessaires en cas de blessure.
Prendre en charge le patineur pour les déplacements dans le cadre des entraînements et des compétitions.
Règlement intérieur - 2021-2022
En cochant cette case, j'atteste avoir prit connaissance du règlement intérieur et l'accepter.
Diplômes obtenus - 2021-2022
Arbitre Rink Hockey
BEF - Brevet Entraîneur Fédéral
BIF - Brevet Initiateur Fédéral
Juge Artistique
Juge Roller
PSC1 - Prévention et Secours Civiques
SST - Sauveteur Secouriste du Travail
Honorabilité - 2021-2022
J'accepte que les éléments constitutifs de mon identité soit transmis aux services de l'État afin qu'un contrôle de mon honorabilité soit effectué
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